工作总结
发表时间：2026-04-062026年麻醉科住院医师工作总结。
做麻醉第二年，有些账是时候算算了。
先说一个让我到现在都后怕的夜班。凌晨两点，急诊推来一个产后大出血的产妇，36岁，胎盘早剥，急诊剖宫产。入室时血压85/50，心率130，估计出血量已经超过1500ml。我负责建立静脉通路和准备麻醉，上级医师在洗手。我扎了两针颈内静脉都没中，手在抖，汗滴到无菌单上。上级过来接手，一针见血，同时让我快速诱导插管。我给了依托咪酯和罗库溴铵，声门暴露困难——产妇脖子短，下颌后缩，我用了两分钟才插上管，期间血氧掉到88%。上级什么都没说，但我知道自己慢了。事后回想，问题出在术前评估：我只看了化验单和血型，没有仔细做气道评估。如果当时花三十秒看一眼张口度和甲颏距，我应该会直接准备可视喉镜和喉罩备用。那个产妇后来转ICU，活下来了，但那两分钟的低氧一直刻在我脑子里。
从那之后，我给自己定了一条铁律：凡是急诊入室的危重患者，先花一分钟做三件事——看气道（Mallampati、张口度、甲颏距）、看容量（估计失血量、颈静脉充盈度）、看设备（插管工具、吸引器、血管活性药是否抽好）。一分钟不耽误抢救，但能省掉十分钟的慌乱。
再说一个择期手术的教训。一个72岁男性，股骨颈骨折，做髋关节置换。我选腰硬联合，布比卡因12mg，平面T10。骨水泥打进去三分钟，血压从135/80掉到70/40，心率从78升到120。我第一反应是骨水泥植入综合征，给去氧肾上腺素100μg，血压勉强回到90/50，但很快又掉下去。我犹豫了大概十秒钟要不要喊上级——隔壁房间有台腹腔镜正在诱导。就这十秒，患者开始说“头晕”，意识有点模糊了。我马上喊人，同时推了10μg肾上腺素，血压回升，患者清醒。上级后来问我：为什么想到换肾上腺素？我说去氧肾上腺素效果不持久。他反问：那你有没有想过，骨水泥综合征加上骨折出血导致的相对低血容量，单纯α激动剂本来就不够用？我哑口无言。那十秒的犹豫，本质上不是胆量问题，是我脑子里没有快速形成“低血压病因排序”的思维链条。骨水泥、低血容量、过敏、心源性、气栓——我应该按概率和紧急程度在心里过一遍，而不是只盯着血压数字。
现在我做每一台手术前，都会口头复述一遍这个手术最可能发生的三种危急情况和对应的处理方案。髋关节置换：骨水泥综合征（小剂量肾上腺素+加快输液）、肺栓塞（扩容+血管活性药+呼救）、低体温（保温毯+加温输液）。腹腔镜胆囊：CO₂气栓（左侧卧位+排气）、胆心反射（阿托品）、皮下气肿（降低气腹压+过度通气）。复述这件事看起来笨，但真到紧急的时候，它能让你少转三秒的脑子。
小儿麻醉的苏醒期躁动，我今年也栽过一次。一个4岁男孩做腹股沟疝修补，七氟醚诱导维持，手术20分钟结束。停药后十分钟，孩子在苏醒室开始剧烈挣扎，氧饱和度掉到88%，喉痉挛的前兆。我冲进去，第一反应是给了20mg丙泊酚。结果呼吸更慢了，面罩加压给氧才拉回来。护士当时说了一句：“是不是疼的？”我这才反应过来——术中只给了芬太尼1μg/kg，没有区域阻滞。后来我翻了科室去年小儿疝气手术的记录，用七氟醚+骶管阻滞的，苏醒期躁动发生率12%；单纯七氟醚的41%。从那以后，只要没有禁忌，小儿短小手术我都会主动和上级申请加区域阻滞或者预防性给右美托咪定。右美的用法我摸索了几次：术毕前10-15分钟泵注0.5-1μg/kg，不影响拔管时间，但躁动明显减少。有一次一个3岁孩子做包皮环切，我用丙泊酚诱导、七氟醚维持、加阴茎背神经阻滞（0.25%罗哌卡因3ml），术后孩子安静地坐在护士怀里吃棒棒糖。那种平稳，比任何监护仪上的数字都让人踏实。
医嘱的事也得提一句。有次交接班，我口头跟夜班护士说了术后镇痛泵的参数——芬太尼20μg/kg，背景量0.5ml/h，追加量0.5ml，锁定时间15分钟。但我在系统里没有开出正式医嘱，护士按默认参数（芬太尼20μg/kg，背景量1ml/h）给了一位76岁的老爷子。凌晨三点，老爷子呼吸变浅，SpO₂掉到85%，纳洛酮拮抗后才好转。这件事之后，我把科室常用的术后镇痛方案做成了一张速查表，贴在办公桌和护士站的墙上。而且我养成了一个条件反射：任何口头交代，必须在五分钟内补书面医嘱，否则不算数。
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统计一下这一年的数字：总共做了大约320台手术麻醉，其中ASA III级以上占23%。非计划性困难气道2例（一例是强直性脊柱炎患者，一例是肥胖症BMI 42），都用可视喉镜解决了，但我现在会在每个困难气道患者的床头放一根探条和一个喉罩备用。术中低血压干预36例，我回头分析了其中12例是麻醉过深——后来我调整了老年患者BIS的目标范围，从40-60放宽到50-70，联合熵指数监测，降压药的使用次数降了一半。苏醒期严重并发症4例，都是躁动或呛咳，没有反流误吸和二次插管。
如果非要说有什么心得，就两句话。第一句：麻醉里的“小事”没有小事——没看的甲颏距、没抽的肾上腺素、没补的医嘱，都可能变成大事。第二句：别怕犯错，但同一个错犯两次就是耻辱。我每周写一次简短的决策复盘，只记三行：今天哪步做得不够好、当时为什么那么做、下次换个什么方法。这比写十份完美病历都管用。 zW5000.CoM
说到底，麻醉医生这活儿，就是在不确定性里一点点抠出确定性。每抠出来一点，患者就安全一点。
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